Modulo Segnalazione/Reclamo

Il presente modulo può essere compilato anche in forma anonima.

Tipologia segnalazione (obbligatorio):
ReclamoSuggerimentoSegnalazione

Ritengo che il fatto commesso o tentato:
Costituisca violazione di disposizioni normative nazionali o dell'Unione europeaSia posto in essere in violazione di obblighi/disposizioni di servizioSia suscettibile di arrecare un danno patrimoniale e/o d'immagine all'IstitutoAltro (specificare):

Nominativo:

Codice fiscale:

Ruolo/Qualifica:

Indirizzo:

Telefono:

Email:

Data:

Luogo:

Autore/Autori del fatto:

Eventuali imprese e/o soggetti privati coinvolti:

Descrivere i fatti, i luoghi, i tempi e le responsabilità oggetto della segnalazione, eventuali richieste e suggerimenti (obbligatorio):

Altri eventuali soggetti a conoscenza del fatto e/o soggetti facilitatori (come individuati all'articolo 2, comma 1, lettera h, del decreto legislativo 24 del 2023):

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Dichiarazione di responsabilità

Sono consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione o uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell'articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 445 del 2000.

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